2.4 不同技术对DPA、IPDA 的显示率

1 mm MPR、MIP及VR技术对DPA的显示率分别为93.8%（198/211）、95.3%（201/211）、94.3%（199/211），明显优于3 mm（81.5%，172/211）或5 mm（68.7%，145/211）重建 （ 均P ＜0 .01 ） ； 对IPDA的显示率分别为 94.8%（200/211）、96.2%（203/211）、 94.8%（200/211），明显优于3 mm（78.2%，165/211）或5 mm（67.3%，142/211）重建（均P＜0.01）。

3 讨 论

胰腺的供血动脉复杂，胰头部主要由来自CA系统的SPDA及SMA系统的IPDA；胰体尾部主要由来自SpA的DPA、胰大动脉、胰横动脉及胰小动脉供血。考虑到近年来胰腺外科的手术进展，本研究主要涉及IPDA及DPA[13-14]。动脉优先入路联合胰腺全系膜切除是胰十二指肠切除术的主要进展[15-17]。该手术要求首先进行SMA右侧缘的解剖，切断IPDA 以减少手术出血。本研究发现，IPDA多位于SMA的背侧（4～7点位），这提示我们在解剖SMA 右缘时，应尽量将SMA 顺时针旋转，以更好的将IPDA 根部暴露于SMA 右缘，或采用外科学者提出的小肠或胰头旋转技术[18-19]。另外，IPDA通常与FJA共干发出（60.1%），对进展期胰腺癌可考虑行近端空肠系膜切除术。理由为：(1) IPDA与FJA共干，于共干根部切断后，可能影响近端空肠系膜的血供；(2) 癌肿有沿着IPDA与FJA的共干向近端空肠系膜播散的可能[20]。 我们的研究还发现，多数IPDA（71.3%）在胰腺系膜内分支形成AIPDA及PIPDA，但仍有部分患者PIPDA直接来源于SMA，这提示我们在沿SMA右侧缘由远端向近端分离时，即使已经发现一支IPDA，也因警惕其头侧P IPDA 的存在，以免误伤出血。SMA根部距离IPDA约为40 mm，在手术可：(1) 通过充分的Kocher切口，于左肾静脉根部上缘显露SMA 根部，并由此估计IPDA 根部的位置；(2) 定位切断IPDA后，向SMA头侧分离，可根据IPDA的位置，估计Trize胰后筋膜的位置，切透胰后筋膜即可显露SMA根部。

行胰十二指肠切除术时，要求No.8a、12a淋巴结的清扫；而胰体尾癌行根治性胰体尾切除术，要求切除11p淋巴结且要在根部切断脾动脉，均涉及到CA根部的解剖[21-22]。本研究发现，有58.7%的DPA来自CA系统，且均在距离CA分叉部10 mm之内，因此，在解剖CA根部因特别注意DPA的存在。行胰十二指肠切除术时，切断胰腺后，需游离一段胰腺以供胰肠吻合，在此过程中，经常遭遇胰腺上缘的出血，推测即为DPA的出血。发自CA系统的DPA中，有49.1%发自SpA，在清扫N o.11 淋巴结时需注意；另有39.8%发自CHA，在清扫No.8a、8p淋巴结时需注意。DPA另一重要来源为SMA（41.3%），发出部位通常在SMA的9～12点位，这提示我们，SMA腹侧并非无血管区域，这点与SMV不同。rRHA存在是肝动脉系统的主要变异，在胰十二指肠切除术时应保留或进行切除重建[23-24]。本研究发现，部分DPA来自rRHA，手术应小心解剖、结扎DPA以避免rRHA的损伤。

通过本研究，并结合文献报道，笔者认为：(1) 在SMA腹侧，首先出现的血管可能为rRHA、DPA或结肠中动脉；(2) 在SMA背侧，首先出现的血管通常是IPDA或FJA。需根据血管最终的走行确定其身份。

与传统的3 mm、5 mm MPR相比，1 mm MPR对IPDA及DPA有更高的显示率。VR、MPVR技术能更加直观的反应血管的走行及变异，其中MPVR能直接显示血管与周围器官的比邻关系，以更好的确认血管身份[25-27]。除重建技术外，笔者认为，CT对细小血管的显示率，还应考虑：(1) 对比剂的影响。临床工作中可以发现，不同品牌或不同浓度对比剂对细小动脉的显示率有差异。某些品牌不能很好充盈小动脉，从而影响观察。(2) 数据采集时期的影响。动脉期的数据采集如过早，可能动脉尚未充盈；而过晚，可能对比剂已经流空，动脉显影不佳。本研究纳入的多是普通动脉增强的病例，而非CT血管成像（CT angiography，CTA）[28-30]，已有文献[28]报道动脉期CT可以显示大血管的病变及形态，在本研究中，由于扫描为容积扫描且薄层重建，纳入病例细小血管均显示良好。尽管普通增强CT的FOV大于CTA扫描，造成辐射剂量较大，但所有病例均因疾病行腹部CT增强，不仅提供了血管信息，同时，也不影响腹部疾病的诊断。(3) 医师的经验。胰周血管多属于3、4级小动脉，解剖复杂，只有经验丰富的医师才能很好的辨识。本研究开始时，寻求了外科医师的帮助。(4) 患者体质量。临床工作中，一般使用100 mL造影剂，可能无法使肥胖患者的细小动脉很好充盈。

本研究为解剖学观察性研究，其实际意义有待于外科医师在手术中进一步证实。从我们的研究看，DPA与IPDA来源复杂，术前1 mm CT重建可提前明确其解剖学特征，有助于术中对相关血管的解剖，减少意外损伤风险。

文章来源：《心肺血管病杂志》 网址: http://www.xfxgbzzzz.cn/qikandaodu/2021/0731/426.html