四肢严重创伤往往存在严重的骨、关节，皮肤、肌肉(腱)、神经等软组织损伤，且多伴四肢主干血管的损伤、缺损[1]，其手术风险高、难度大、病程长、费用高，一直是创伤骨科治疗中的一个难题[2]。对于合并血管缺损的治疗，传统上往往是通过血管移植后，使移植血管直接经过创面，但术后容易出现移植物感染、吻合口血栓或破裂出血等并发症[3]，导致保肢失败。我们针对这种损伤，通过血管旁路移植修复的方法进行治疗，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月至2019年7月我院收治的四肢严重创伤的患者74例，男44例，女30例；年龄9～62 岁，平均年龄(36.)岁；致伤原因：车祸致伤33例，工伤事故18例，高处坠落伤5例，机器绞伤14例，爆炸伤4例；致伤血管：锁骨下动脉11例，腋动脉17例，肱动脉22例，髂外动脉4例，股动脉12例，梋动脉8例。血管缺损长度3～8 cm，平均(4.)cm；受伤至手术时间1～6 h，平均(4.)h。肢体损伤严重程度评分(mangled extremity severity score，MESS)[4]：4～7分，平均(5.)分。以是否采用旁路移植为标准，患者分为治疗组(39例)和对照组(35例)。2组患者的性别比、年龄、致伤原因、致伤血管、血管缺损长度、受伤至手术时间和MESS评分差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①合并严重的皮肤软组织挫伤或大面积皮肤缺损，Gustilo-IIIC型开放性骨折伴主干血管缺损；②患者全身情况稳定，能够耐受手术；③患者依从性好，能够配合长期治疗；④患者保肢欲望强烈。

1.2.2 排除标准：①患者一般情况差或高龄患者合并影响手术效果的基础疾病；②肢体完全毁损或离断；③缺血时间>6 h或已出现坏死。

1.3 手术方法

1.3.1 全身情况处理：此类患者由于高能量损伤，创面较大，且主干血管损伤，术前往往失血较多，患者往往处于休克或休克前期状态，入院后抗休克的同时积极准备手术。

1.3.2 清创及探查：清创在全麻下进行，能用止血带的，要尽量在止血带下进行，对创面进行“地毯式”的清创，其中创面污染严重的，应用脉冲冲洗器进行大量0.9%氯化钠溶液冲洗[5,6]，清创的同时探查伤情，并标记断裂的神经、血管、肌腱等，以备修复。

1.3.3 骨支架的重建：所有患者均伴有粉碎性骨折，并有不同程度的骨质缺损，术中应用外固定架结合或不结合克氏针固定的方式，进行骨支架的重建[7]。

1.3.4 血管缺损的治疗：在显微镜下再次对血管进行清创，对于血管挫伤范围难以确定时，采取“宁左勿右”的原则，明确血管缺损的长度，否则容易导致手术失败[8]。2组均取健侧大隐静脉进行移植，手术中要标记静脉方向，与动脉吻合时需要方向倒置，治疗组行旁路移植,即在创面周围健康组织内打皮下隧道[9]，将切取自体大隐静脉穿过皮下隧道，使移植血管及血管吻合口避开病症区，走行于健康的软组织当中，在显微镜下与血管远近端进行端端吻合。对照组则使移植血管走行于病症区，血管裸露的，则游离周围软组织进行覆盖。对于缺血时间较长，肢体肿胀严重的，给予预防性筋膜间室切开减压。

1.3.5 创面及神经、肌腱损伤的处理：对于合并的神经、肌腱损伤，有条件的均给予一期修复，创面一期以VSD覆盖，待创面新鲜或稳定后，给予游离植皮或皮瓣修复。

1.3.6 术后处理：术后常规予抗感染、抗痉挛、抗血栓治疗；密切观察肢体远端血供，生命体征及VSD引流情况；床头常规放置止血带，以防止吻合口破裂大出血，导致失血性休克，甚至死亡；定期复查肝肾功能，防治血供重建后毒素吸收导致的肝肾功能损伤。

1.4 观察指标 观察2组患者的患肢存活率、术后血管通畅情况(通畅、吻合口破裂出血或血栓形成)、移植血管长度、平均手术时间、平均住院时间。

1.5 统计学分析 应用SPSS 16.0统计软件，计量资料以表示，采用两独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者患肢存活率比较 治疗组患肢全部成活。对照组患者有6例患肢未成活，治疗组患肢存活率为100%显著高于对照组的82.86%(29/35)，差异有统计学意义(P=0.009)。见表1。

表1 2组患肢成活率比较 例(%)组别未存活存活治疗组(n=39)039(100)?对照组(n=35)6(17.14)29(82.86)注：与对照组比较，*P<0.05

2.2 2组患者术后血管通畅情况比较 治疗组术后血管通畅率明显高于对照组(P=0.001)，吻合口破裂出血及血栓形成率均低于对照组，差异有统计学意义(P=0.046，P=0.013)。见表2。

文章来源：《心肺血管病杂志》 网址: http://www.xfxgbzzzz.cn/qikandaodu/2021/0731/422.html